澳门银河2949官网网站浅谈胆肠吻合术后ERCP治疗体会

  胆肠吻合术属于消化道重建手术的一种,如果这类患者出现胆管结石或狭窄等疾病,内镜逆行胰胆管造影(ERCP)无疑是治疗的上上策,可避免再次外科手术带来的二次打击。消化道重建术后ERCP按手术方式分为胃切除术后ERCP和胆胰术后ERCP两类,胃B-II氏术后患者可采用普通胃镜辅助操作,但如为胆肠吻合术后,如图1,单气囊小肠镜辅助ERCP则成为首要选择。

  单气囊小肠镜辅助ERCP操作方法与常规ERCP有着显著差别。尽管如此,消化道重建术后患者行ERCP在操作方法、治疗效果等一系列问题上未形成共识性意见。笔者所在科室近日采用单气囊小肠镜完成一例胆肠吻合术后患者肝管结石取石术,透视下小肠镜在腹部盘旋一圈又一圈,可谓山路十八弯,最终顺利完成治疗,实属不易,现将体会跟大家一起分享。

  患者女,28岁,因反复右上腹闷痛伴发热3月余入院;2017年9月初出现右上腹闷胀,伴有发热,体温最高达38.5℃,无恶心、呕吐,无眼黄、尿黄等症状,予抗感染治疗后症状好转。之后症状反复发作,每次发作予抗感染治疗即好转。门诊上腹部CT及磁共振检查提示左右肝管主干结石,伴肝内外胆管轻度扩张、肝总管及残余胆总管稍扩张。为行肝胆管结石ERCP取石术,遂就诊我科。既往史:2013年04月10日因胆总管下端狭窄、胆总管扩张、胆囊管结石、胆囊管梗阻在全麻下行腹腔镜检查中转开腹行胆囊切除+胆总管切除+胆肠吻合术,无其它特殊病史。入院后查体:全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧张。

  术前详细了解患者病情特点、既往手术方式。上腹部CT及磁共振检查提示胆囊切除、胆肠吻合术后复查,胆囊缺如;肝体积增大,左肝獭尾状,肝表面略欠平整,肝实质信号均匀,增强后未见明显异常强化信号,左右肝管主干可见结节状短T1短T2信号,较大的约18 mm×12 mm;MRCP示左右肝内胆管、肝总管及残余胆总管稍扩张,肝门结构欠清,如图3。

  患者近期反复右上腹痛伴发热,考虑存在胆道感染,影像学检查考虑左右肝管主干结石,需要将结石取出。患者短期多次胆道感染,严重影响工作及生活。收住外科后建议再次手术治疗,但患者年龄较小,拒绝再次外科手术治疗,且担心再次手术后仍有结石复发可能,要求行内镜下取石。

  与患者及家属解释病情:内镜取石可能出现各种并发症及取石成功率低等情况后,患者仍坚持内镜下取石。由于患者既往行胆肠吻合术,因此,普通ERCP难以到达病灶将结石取出。标准的胆肠吻合术,其Roux-Y吻合口距离屈氏韧带约15-20 cm左右,胆肠吻合口距Roux-Y吻合口约40 cm,但实际操作过程中往往不同,内镜的牵拉使得肠管延长导致需进镜更深。

  因此,普通十二指肠镜无法到达病变部位,这也是给治疗带来了难度。单气囊小肠镜在这方面具有优势,在气囊和外套管辅助下,通过反复推-拉镜身可到达空肠上段Roux-Y吻合口,到达吻合口,判断输入攀及输出攀至关重要,目前尚无准确办法判定输入攀,需依靠经验及反复不断进镜判定。同时由于行Roux-Y吻合,肠管间形成锐角,内镜需顺利通过锐角,并在输入攀内逆行而上

  循腔进镜进入空肠上段,到达Roux-Y吻合口,吻合口通畅,就在这个时候我们面临重大的选择,显示器中突然呈现两个肠腔,这时让我想起弗罗斯特《未选择的路》:我向着一条路极目望去,黄色的树林里分出两条路,可惜我不能同时涉足,我站在那路口久久伫立------。

  此时的单气囊小肠镜已经在肠管内盘旋一圈又一圈,图4a,随着进镜深度不断推进,肠管角度陡峭,进镜难度越来越大。曾伟副主任医师与空军军医大学梁树辉教授商议后一致认为右侧的肠襻为输入袢,图5a。

  继续寻腔进镜见胆肠吻合口,图5b,吻合口通畅,可窥及左右肝管开口,左肝管开口可见黑色结石,图5c,鼻胆管插管造影见肝内大小约1.8 cm透光区,图5c-d及图4d-e,鼻胆管及负压吸引出大量黑色块状结石,图5e,留置导丝,置入双猪尾支架(7Fr-7 cm),复透支架位置良好,跨越结石,图5f-h及图4f-h。

  胆肠吻合术后ERCP进镜路径发生改变,进镜过程中极易发生迷路。有时往往是正确的路径,由于进镜较深,操作者失去耐心,甚至直接放弃,这种情况如果操作者再坚持往前进一点就能成功。其次给操作带来难度的进镜阻力大,这也是发生风险的重要因素,由于外科手术导致的肠腔粘连,肠腔之间形成锐角甚至肠管固定等,等等这些都是造成进镜的阻力增加。

  该例ERCP操作进镜路径长、进镜相对困难,因此需借助单气囊小肠镜到达胆肠吻合处,进镜过程中采用导丝探路。操作的难点在于进镜和治疗,胆管插管的难度相对较低。由于肝管内结石较大,操作器械的缺乏导致无法一次性将结石取出,放置双塑料支架顺利引流胆汁,同时支架和结石相互摩擦,部分患者借助塑料支架的摩擦将结石变小。

  近年来,小肠镜辅助ERCP报道越来越多。2005年双气囊小肠镜辅助ERCP首次成功应用于肝移植术后胆肠吻合口狭窄的治疗,开创了小肠镜辅助ERCP诊治的新纪元,使得消化道重建术后ERCP诊治范围得到极大拓展,国内外很多中心逐步开展了小肠镜辅助ERCP,取得了满意的诊治效果。

  小肠镜在气囊和外套管辅助下,通过推-拉镜法,相对于其他内镜更易到达十二指肠乳头或胆肠吻合口处,极大地克服了消化道术后ERCP进镜困难的障碍。尽管如此,小肠镜辅助ERCP治疗也存在重大的挑战,澳门银河赌城官网小肠镜镜身长,操作者的力量难以全部传递至远端,另外与之配套的ERCP器械相对缺乏,这需要配套设备的不断研发来解决这些问题。

  随着多学科协作团队治疗(Multiple DisciplinaryTeam, MDT)如火如荼的开展,疾病的诊治最终落脚到个体化治疗。对于消化道重建术后的患者再次行ERCP治疗也需要MDT。需要肝胆外科、医学影像科、消化内科、内镜介入科等学科互助协作。

  肝胆外科医生熟悉胆肠吻合的方法、解剖结构等,治疗过程中可以给内镜医生提建议;医学影像科医生根据X线图像判断肠腔情况,如肠道走向、肠腔积气情况等,可协助内镜医生的操作,降低进镜难度和风险,避免盲目进镜,降低肠穿孔发生率。